「愛滋器捐」的究責：溝通、流程、與列管資料的運用

人為悲劇的發生，往往是來自許多因素配合。事後檢討時，若只把焦點放在最後一線的個人，只是見樹不見林。昨日傳出台大疑似將愛滋器捐的責任，「定調」在外 聘的協調師，讓人心冷，深刻企盼這只是謠傳。一個聲譽卓越的教學醫院，會縱放個人疏失惡化成這麼大的事件，就有需矯正的地方。回顧整個事件，浮現的教訓有 三個層次：溝通、確認程序的設計執行、以及敏感資料近用的方式。

人際對話，「我覺得聽到的」跟「你覺得你說的」常有落差。因此在重大訊息 的傳遞，說者必須強調、聽者必須確認。這次協調師「沒有確認」，責無旁貸。但是檢驗師面對HIV陽性的結果，應知其涉及多方移植程序的中止，事關重大。除 了回報一聲reactive，難道不能多說一兩句，去確認對方接收到關鍵訊息？藏在專業主義下的冷漠自持，往往讓關鍵訊息的變得「單薄」，增加誤傳風險。

流程層面，重大訊息傳遞，絕不能只靠單一管道。若文書傳遞耗費時間，那不能在術間設置可顯示檢驗報告的終端機？甚至，有不得移植的理由時，應考慮配合醒目提 示或警告音。報載應有四道確認程序卻未落實。那此時該問，此次不能落實是單一個案，或早是「權宜常態」？若是後者，那是醫療團隊習慣性的輕忽，還是程序設 計有難以落實處？無論哪種狀況，台大院方必有責任。

最後，已列管之愛滋病患，為什麼關鍵時候醫療團隊不能知道？愛滋病患隱私當然重要，但都到死亡器捐，這時更重要的是受贈者知的權益。疾管局已隱私為由，將 資料庫緊鎖深宮，這是一種消極不作為。我以為，疾管局必須開放移植團隊查詢，然需配合三項防弊作法：一、限定特定職務者（移植團隊）以實名登入，二、查詢 前，需勾選確認當事人已死亡，三、疾管局保留之線上查詢記錄、定期與戶政體系資料核對，一有異常立刻追查相關醫療單位。相關法律權責，也可研議在器捐同意 書上，附上「同意開放捐贈者醫療資料，給移植團隊檢視」文字，取得授權。

回看衛生署。這次主刀醫生無法親自確認，振振有詞的說法是太忙。 誠然，醫護人力緊缺、勞動條件，是造成許多程序難以落實的原因。論其遠責，衛生署的人力規劃失當難辭其咎。再者，前述疾管局資料未能積極運用，只把風險丟 給醫院檢驗單位去把關，衛生署也有責。不管怎麼說，事發時丟一句，要台大成大「兩天內提出報告」！也只像是種長官震怒、快速卸責的反應。兩所醫院就算看見 體制問題，也難向上檢討。若批評台大推到協調師是一種卸責，充其量只是，上行下效。

刊於2011.9.1《蘋果日報》衛生署也難辭其咎（編輯下的標題真是生猛）

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