發文作者:Albert Tzeng | 2011/09/01

「愛滋器捐」的究責:溝通、流程、與列管資料的運用

人為悲劇的發生,往往是來自許多因素配合。事後檢討時,若只把焦點放在最後一線的個人,只是見樹不見林。昨日傳出台大疑似將愛滋器捐的責任,「定調」在外 聘的協調師,讓人心冷,深刻企盼這只是謠傳。一個聲譽卓越的教學醫院,會縱放個人疏失惡化成這麼大的事件,就有需矯正的地方。回顧整個事件,浮現的教訓有 三個層次:溝通、確認程序的設計執行、以及敏感資料近用的方式。

人際對話,「我覺得聽到的」跟「你覺得你說的」常有落差。因此在重大訊息 的傳遞,說者必須強調、聽者必須確認。這次協調師「沒有確認」,責無旁貸。但是檢驗師面對HIV陽性的結果,應知其涉及多方移植程序的中止,事關重大。除 了回報一聲reactive,難道不能多說一兩句,去確認對方接收到關鍵訊息?藏在專業主義下的冷漠自持,往往讓關鍵訊息的變得「單薄」,增加誤傳風險。

流程層面,重大訊息傳遞,絕不能只靠單一管道。若文書傳遞耗費時間,那不能在術間設置可顯示檢驗報告的終端機?甚至,有不得移植的理由時,應考慮配合醒目提 示或警告音。報載應有四道確認程序卻未落實。那此時該問,此次不能落實是單一個案,或早是「權宜常態」?若是後者,那是醫療團隊習慣性的輕忽,還是程序設 計有難以落實處?無論哪種狀況,台大院方必有責任。

最後,已列管之愛滋病患,為什麼關鍵時候醫療團隊不能知道?愛滋病患隱私當然重要,但都到死亡器捐,這時更重要的是受贈者知的權益。疾管局已隱私為由,將 資料庫緊鎖深宮,這是一種消極不作為。我以為,疾管局必須開放移植團隊查詢,然需配合三項防弊作法:一、限定特定職務者(移植團隊)以實名登入,二、查詢 前,需勾選確認當事人已死亡,三、疾管局保留之線上查詢記錄、定期與戶政體系資料核對,一有異常立刻追查相關醫療單位。相關法律權責,也可研議在器捐同意 書上,附上「同意開放捐贈者醫療資料,給移植團隊檢視」文字,取得授權。

回看衛生署。這次主刀醫生無法親自確認,振振有詞的說法是太忙。 誠然,醫護人力緊缺、勞動條件,是造成許多程序難以落實的原因。論其遠責,衛生署的人力規劃失當難辭其咎。再者,前述疾管局資料未能積極運用,只把風險丟 給醫院檢驗單位去把關,衛生署也有責。不管怎麼說,事發時丟一句,要台大成大「兩天內提出報告」!也只像是種長官震怒、快速卸責的反應。兩所醫院就算看見 體制問題,也難向上檢討。若批評台大推到協調師是一種卸責,充其量只是,上行下效。

刊於2011.9.1《蘋果日報》衛生署也難辭其咎(編輯下的標題真是生猛)

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Responses

  1. […] 後記:昨天寫了「愛滋器捐」的究責一文,談這次意外事件所提顯得三層問題,在蘋果刊出,之後內心卻隱隱覺得不安。不安,是覺得自己的文章,是否也在不經意間也預設「HIV帶原者是危險的,他們的器官是不能碰的」,而間接更強化愛滋病的污名? […]


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